目的 總結(jié)踝關(guān)節(jié)骨折及脫位切開復位內(nèi)固定方法和效果。方法 對采用手術(shù)治療76例踝關(guān)節(jié)骨折及脫位的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 3例術(shù)后發(fā)生傷口淺表感染，經(jīng)加強抗炎后*，其它傷口均Ⅰ期愈合。ELISA試劑盒

    隨訪1～3 a，患者骨折愈合時間為12～18周。按BairdJackson踝關(guān)節(jié)功能評分標準：本組優(yōu)44例，良26例，可5例，差1例，優(yōu)良率為92.1%。結(jié)論 手法恢復踝關(guān)節(jié)力線，及時手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折及脫位可取得滿意的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】  踝關(guān)節(jié)骨折;脫位;手術(shù)治療

    踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，好發(fā)于青壯年。踝關(guān)節(jié)是下肢主要負重關(guān)節(jié)，功能恢復至關(guān)重要，治療上需達到解剖復位。因損傷機制較復雜，踝關(guān)節(jié)骨折及脫位不僅存在骨性結(jié)構(gòu)紊亂，還有軟骨、韌帶及肌腱損傷，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率明顯增加;同時因踝周軟組織薄弱, 常造成皮膚破潰、污染并形成開放性骨折，臨床治療困難[1]。2001年1月至2007年10月，我院采用手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折及脫位76例，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

    本組男51例，女25例，年齡18～65歲，平均(36.4±13.5)歲。致傷原因：車禍傷40例，高處墜落傷23例，重物壓傷5例，運運傷、機器損傷各4例。閉合性骨折45例，開放性骨折31例，均為新鮮骨折，伴或不伴脫位?；颊哧P(guān)節(jié)活動均受限。根據(jù)影像學表現(xiàn)，按照LaugeHansen分型[2]：旋后內(nèi)收型骨折Ⅱ度10例，旋前外展型骨折Ⅲ度4例，旋后外旋型骨折Ⅱ度28例，Ⅳ度14例，旋前外旋型骨折Ⅱ度12例，Ⅲ度8例。合并脛腓下聯(lián)合分離12例。閉合性骨折患者傷后均予以簡單手法復位石膏托固定，1 h～6 d后進行手術(shù)，開放性骨折急診清創(chuàng)同時經(jīng)骨折復位內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

    入院后及時通過手法復位恢復患肢基本力線并加以維持。常規(guī)檢查了解患者的全身狀況，開放骨折行急診手術(shù)，閉合骨折視情況可應用甘露醇，外敷硫酸鎂，待3～6 d 腫脹消退后手術(shù)。對危及生命的合并癥予積極治療，待病情穩(wěn)定后手術(shù)。

76例均使用持續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，上止血帶。開放骨折先清洗傷肢，*清創(chuàng)消毒。外踝骨折采用從外踝上方約3 cm處開始, 沿腓骨前緣向下, 至外踝下方0.5～1cm處彎向后方，至相當于外踝后緣止。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，形成一近似弧形切口，清除骨折端間隙的積血及深筋膜碎片，把嵌入的軟組織提起，解剖復位后尖頭復位鉗暫時固定，4孔或6孔外踝解剖鋼板植于外踝后外方，鉆孔并擰入螺絲釘固定，修復腓骨肌腱鞘，縫合關(guān)閉傷口。內(nèi)踝骨折根據(jù)骨折片的大小，選用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定或張力帶克氏針固定，如果沒有軟組織嵌入，三角韌帶斷裂可不顯露也不必縫合。對于三踝骨折，首先解剖復位外踝骨折，臨時固定，再牽開腓骨下端，檢查后踝以及下脛腓聯(lián)合韌帶是否損傷后，將內(nèi)踝復位及固定。對于累及關(guān)節(jié)面25%以上的后踝骨折，復位后由前向后，用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定，確認外踝骨折是否解剖骨位。ELISA試劑盒

1.3 術(shù)后處理

   術(shù)后補液及營養(yǎng)支持，常規(guī)使用抗生素?；贾褂貌祭始芑蛘眍^抬高。術(shù)后患肢石膏托固定4～6周。 術(shù)后第2天開始行患肢肌肉收縮鍛煉，術(shù)后2～3周進行踝關(guān)節(jié)被動和主動相結(jié)合的適量背伸、屈曲及內(nèi)、外旋功能鍛煉，雙拐保護下不負重行走練習，6周開始輕負重練習，12周棄拐*負重行走。10～12周取出脛腓下聯(lián)合踝釘，術(shù)后1～1.5 a取出內(nèi)固定。

1.4 結(jié)果

    本組76例術(shù)后3例發(fā)生傷口淺表感染 ，經(jīng)加強抗炎后*，其它傷口均Ⅰ期愈合。隨訪1～3 a，76例骨折均臨床愈合，愈合時間為12～18周。術(shù)后無骨不連、畸形愈合、脛腓下聯(lián)合處螺釘斷裂等并發(fā)癥。臨床療效按照BairdJadcson踝關(guān)節(jié)評分評定，包括踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走、跑步、踝關(guān)節(jié)活動范圍以及踝關(guān)節(jié)影像學檢查等[3]。本組優(yōu)44例，良26例，可5例，差1例，優(yōu)良率為92.1%。1例術(shù)后1.5 a出現(xiàn)久行疼痛不適，檢查見踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，踝關(guān)節(jié)活動度為50°，考慮并發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎所致。

2 討論

    踝關(guān)節(jié)是高度適配的鞍狀關(guān)節(jié)即屈戌關(guān)節(jié)，主要功能為負重行走，一旦骨折即為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。踝關(guān)節(jié)骨折損傷機制復雜，多合并韌帶損傷，而踝穴的穩(wěn)定依靠其周圍的韌帶結(jié)構(gòu)，故踝部骨折及韌帶損傷，破壞了距骨在踝穴內(nèi)運動的穩(wěn)定性，后期導致嚴重的損傷性關(guān)節(jié)炎，步行疼痛，功能受到嚴重障礙。治療的原則是復位骨折，修復韌帶損傷，恢復距骨在踝穴內(nèi)運動的正常解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，特別是要復位距骨，恢復踝外側(cè)區(qū)的穩(wěn)定性和腓骨的長度，即使骨折復位和愈合良好，但韌帶損傷愈合后很難達到原有的張力水平，尤其是踝外區(qū)的不穩(wěn)定，疼痛和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎難以避免。而只有手術(shù)修復，才能保持更有張力狀態(tài)下愈合。

3.1 術(shù)前手法恢復踝關(guān)節(jié)力線

    患者入院后須及時通過手法復位恢復患肢基本力線，并固定于良好襯墊的石膏托內(nèi)，在切開復位之前小腿應抬高以減輕腫脹，理想的手術(shù)時間是在傷后6～8 h以內(nèi)，亦即在真正腫脹或骨折后水泡發(fā)生以前。

3.2 骨折復位及固定順序

    踝關(guān)節(jié)是主要負重關(guān)節(jié)，其中外踝區(qū)的結(jié)構(gòu)是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的zui重要部分，因為內(nèi)踝與脛骨連續(xù)一體無移動性。外踝的準確復位，可以使后踝骨折通過韌帶的牽拉得到復位，因為兩者由下脛腓后韌帶相連接，并且外踝位置淺表，復位與因定相對簡便。若先復位固定后踝，不僅位置深在、骨折脫位后解剖序列紊亂導致顯露相對困難，而外踝除下脛腓后韌帶附著外尚有多條韌帶連接，即使后踝解剖復位也不能使外踝達到因韌帶牽拉而自動復位的效果。因此，我們認為應首先復位并固定外踝，然后根據(jù)后踝骨折是否累及脛骨下端腓切跡，決定處理后踝與下脛腓關(guān)節(jié)的順序。在后踝骨折累及脛骨下端腓切跡時，先復位固定下脛腓關(guān)節(jié)勢必影響后踝骨折塊的解剖復位;所以必須首先復位固定后踝，而后再處理下脛腓關(guān)節(jié)。以上復位固定后距骨即自動復位，zui后處理內(nèi)踝，即外踝下脛腓關(guān)節(jié)或后踝距骨內(nèi)踝。術(shù)中要特別注意固定螺釘要植于“安全區(qū)”[4]，以避免影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。

3.3 外踝骨折的處理

    的腓骨解剖復位至脛骨的腓骨切跡內(nèi)可保證踝穴正常。腓骨短縮移位如果復位不良可導致踝穴增寬，距骨在踝穴內(nèi)外翻傾斜，甚至輕度的復位不良和距骨外翻傾斜均可能導致創(chuàng)傷退行性關(guān)節(jié)炎。因此，外踝良好的復位和固定具有重要意義。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，伴內(nèi)踝或三角韌帶斷裂的外踝骨折，雖未固定內(nèi)踝，如外踝牢固固定，踝關(guān)節(jié)也能保持其穩(wěn)定性。隨著對距骨跟隨外踝發(fā)生移位認識的增加，對于三踝骨折，更應重視外踝骨折的解剖復位和固定。有研究表明旋前外旋外展型骨折，腓骨短縮2mm、外移5 mm或外旋5°，均可導致踝關(guān)節(jié)內(nèi)接觸壓增加[5]。因此，對于遠側(cè)1/3以下的腓骨骨折應予以切開復位內(nèi)固定。對于孤立外踝骨折，遠端骨片并無外旋，而腓骨近段對脛骨內(nèi)旋，通過踝關(guān)節(jié)三維活動觀察，踝關(guān)節(jié)負荷機構(gòu)未發(fā)生改變。

    外踝解剖復位后，將鋼板植于外踝后外側(cè)，鋼板溝槽騎腓骨下端后外側(cè)嵴，遠端松質(zhì)骨螺釘在外踝走向為前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)方向，增加螺釘長度，加大鋼板固定強度，可有效控制外踝的旋轉(zhuǎn)及縮短移位，避免釘尖破壞外踝關(guān)節(jié)面進入關(guān)節(jié)。解剖鋼板下端向外傾斜的設(shè)計保證了腓骨縱軸與外踝縱軸之間形成向外的15°角，克服了克氏針張力帶固定及重建鋼材折彎角度不當造成的外踝上移、踝穴增寬、距骨在踝穴內(nèi)失穩(wěn)，有效預防創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。外踝解剖鋼板較加壓鋼板及重建板簿，且植于后外側(cè)，占空間小，傷口易于閉合，不易發(fā)生術(shù)后皮膚壞死及鋼板外露并發(fā)癥。由于腓骨血運豐富，骨折大多可順利愈合，且鋼板植于外踝后外側(cè)，前側(cè)緣骨膜得以保留，不破壞外踝血運，所有鋼板固定骨折均Ⅰ期愈合。

3.4 下脛腓聯(lián)合損傷的處理

    在踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療中踝穴完整性和穩(wěn)定性的恢復至關(guān)重要，而下脛腓關(guān)節(jié)損傷的糾正程度直接反映踝穴的重建質(zhì)量。有學者認為，采用拉力螺釘加壓固定下脛關(guān)節(jié)會影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)的背伸運動[7]，我們主張應根據(jù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定程度、骨間膜損傷范圍、腓骨內(nèi)固定的牢固程度來決定對下脛腓 聯(lián)合是否需行固定。術(shù)中經(jīng) “牽拉試驗”還有殘存的不穩(wěn)定，則用一個維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的螺釘在踝關(guān)節(jié)上方2 cm處固定，其方向應從后方向前方傾斜25°～30°。

3.5 內(nèi)踝骨折及三角韌帶損傷的處理

    內(nèi)踝切口入路應防止損傷隱靜脈，內(nèi)踝骨折可根據(jù)骨折片的大小而選用尖頭復位鉗或用克氏針作暫時固定，證實骨折對位后，再用松質(zhì)骨螺釘固定。忌反復鉆孔或鉗夾，造成螺釘松動或內(nèi)踝骨塊碎裂。脛骨關(guān)節(jié)面的嵌壓骨折復位后的松質(zhì)骨缺損可行植骨。我們主張內(nèi)踝采用2枚松質(zhì)骨螺釘固定，1枚為拉力螺釘，增強解剖復位內(nèi)踝斷端的接觸，1枚為全螺紋釘固定，增強把持力度，這樣可有效防止內(nèi)踝旋轉(zhuǎn)。

    三角韌帶對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用。內(nèi)踝解剖復位牢固固定后，距骨多可達滿意復位，外旋及外移被消除，同時因為三角韌帶解剖位置和結(jié)構(gòu)決定其固定困難，如果沒有軟組織嵌入，三角韌帶斷裂我們主張可不顯露也不必縫合。但當內(nèi)踝前丘骨折時，需固定骨折時，需固定骨折，修補韌帶，否則距骨有外側(cè)移位[8]。ELISA試劑盒